טופס הצהרה עצמית לתאגיד לצורכי פאטקה

Transcription

1 טופס הצהרה עצמית לתאגיד לצורכי פאטקה )מיועד לתאגידים שלא התאגדו בארה"ב( אין למלא טופס זה עבור: מי שאינו תאגיד יש למלא טופס הצהרה עצמית ליחיד תאגיד שהתאגד בארה"ב יש למלא טופס 9W שים לב: אם החשבון הינו חשבון נאמנות יש למלא טפסים מתאימים חלק I זיהוי פרטי התאגיד: א. שם התאגיד בעברית: )להלן "התאגיד"( ב. שם התאגיד באנגלית: ג. מקום התאגדות התאגיד / מספר זיהוי התאגיד: ד. כתובת התאגיד: )*( עיר: מספר: רחוב: מדינה: ת"ד: מיקוד: אם הכתובת )*( אינה בישראל יש לרשום את הכתובת גם באנגלית. ה. כתובת למשלוח דואר )אם שונה מכתובת התאגיד הנ"ל(: עיר: מספר: רחוב: מדינה: ת"ד: מיקוד: )*( "כתובת" כתובת במדינה בה התאגיד הוא תושב לצורכי מס 1

2 חלק II סיווג תאגיד שאיננו פיננסי: סמן אם התאגיד הינו: תאגיד אקטיבי שאינו מוסד פיננסי NFFE(.)Active אם סימנת חלופה זו יש לסמן גם אחת מן החלופות הבאות: פחות מ 50% מהכנסתו ברוטו של התאגיד בשנה הקלנדרית הקודמת או במהלך תקופת דיווח רלוונטית אחרת הינה הכנסה פאסיבית, וכן פחות מ 50% מהנכסים המוחזקים על ידי התאגיד במהלך השנה הקלנדרית הקודמת או במהלך תקופת דיווח רלוונטית אחרת הם נכסים המניבים הכנסה פאסיבית או המוחזקים לשם הוכחת הכנסה פסיבית. או התאגיד הינו תאגיד ישראלי העונה על אחת החלופות בנספח א' לטופס זה. במידה והתאגיד סימן חלופה זו עליו לסמן את החלופה הרלבנטית בנספח א. תאגיד פסיבי שאינו מוסד פיננסי NFFE( :)Passive התאגיד איננו תאגיד אקטיבי אם סימנת חלופה זו יש לסמן גם אחת מן החלופות הבאות: לתאגיד הפסיבי אין בעל)י( שליטה )יחיד שאינו תאגיד( שהינו/ם אזרח)י( ארה"ב ו/או תושב)י( ארה"ב לצורכי מס. לתאגיד הפסיבי יש בעל)י( שליטה )יחיד שאינו תאגיד( שהינו/ם אזרח)י( ארה"ב ו/או תושב)י( ארה"ב לצורכי מס )"שליטה" כמשמעה בחוק איסור הלבנת הון, תש"ס 2000(. אם סימנת חלופה זו, יש למלא את הטבלה הבאה )הוסף דפים ככל שנדרש(: שם בעל השליטה שם בעל השליטה כתובת בעל השליטה מספר זיהוי מס שהינו/ם אזרח)י( שהינו/ם אזרח)י( )באנגלית( )*( אמריקאי ( U.S. )TIN של בעל ארה"ב ו/או תושב)י( ארה"ב ו/או תושב)י( )*( "כתובת" ארה"ב לצורכי מס ארה"ב לצורכי מס "כתובת במדינה בה השליטה בעל השליטה הוא )באנגלית( )בעברית( תושב לצורכי מס תשומת לבך: בהתאם לפרטים שמולאו בטופס הבנק יכול לבקש טפסים/מסמכים נוספים חלק III סיווג תאגיד שהינו מוסד פיננסי זר או מוסד זר שאינו פיננסי סמן אם התאגיד הינו מוסד פיננסי זר (FFI)) (Foreign Financial Institution או מוסד זר מדווח שאינו פיננסי (NFFE)) )Direct Reporting Non financial Foreign Entity אם סימנת חלק שאינם פיננסיים( III זה מלא גם נספח ב' לטופס זה )נספח מוסדות פיננסיים ומוסדות זרים מדווחים 2

3 חלק IV הצהרות נוספות: בחתימת התאגיד על טופס זה התאגיד מצהיר גם כי: התאגיד לא התאגד בארה"ב. התאגיד והאדם החותם על הטופס בשמו או מטעמו מודעים לכך שטופס זה, לרבות המידע האמור בו, יכול להימסר לרשויות המס בישראל ו/או לכל גורם אחר המוסמך לכך. כל המידע שניתן בטופס זה הינו נכון ומדויק, למיטב ידיעת התאגיד. התאגיד מתחייב להודיע על כל שינוי בפרטים שניתנו בטופס זה, בתוך 30 יום. האדם החותם בשם או מטעם התאגיד, ששמו רשום למטה, מאשר כי הוא מורשה לחתום בשם התאגיד. חתימת התאגיד: תאריך: שם האדם החותם בשם או מטעם התאגיד:, ת.ז./מספר דרכון ו ת.ז./מספר דרכון עו"ד, מאשר בזה ה"ה אישור עו"ד אני הח"מ המוכרים לי אישית/ אשר זיהיתם על פי ת.ז./דרכון, חתמו על הצהרה זו בפני וכי חתימתם בצירוף חותמת החברה מחייבת את החברה לכל דבר ועניין. תאריך: חתימת עורך הדין לתשומת לבך הבנק אינו מעניק ייעוץ בנושאי מס בישראל ו/או בארה"ב ו/או בכל מקום אחר ואין הוא מחווה דעה לגבי משמעות התשובות שיינתנו לכל שאלה או ביחס לכל הצהרה בטופס זה. בכל שאלה או אם יש צורך בהבהרות מומלץ לפנות ליועץ מוסמך בענייני מס. 3

4 נספח א' חלופות נוספות לתאגיד אקטיבי שאינו מוסד פיננסי )על פי הסכם פאטקה שנחתם בין ישראל לארה"ב( יש לסמן את החלופה הרלבנטית: מניית התאגיד נסחרת באופן רגיל בבורסה לניירות ערך מוסדרת, או שהתאגיד הינו שמנייתו נסחרת באופן רגיל בבורסה ניירות ערך מוסדרת. תאגיד קשור תאגיד של ארה"ב Teritory(,)U.S. התאגיד מאוגד בטריטוריה של בעלי וכל החשבון הינם תושבי אותה טריטוריה של ארה"ב residents(.)bona fide התאגיד הינו ממשלה )מלבד ממשלת ארה"ב(, גוף פוליטי משני של ממשלה שכזו )הכולל, למען הסר ספק, מדינה, פרובינציה, מחוז או עירייה(, או גוף ציבורי המתפקד כפונקציה של ממשלה כאמור או גוף פוליטי משני שלה, ממשלה של טריטוריה של ארה"ב, ארגון בינלאומי, בנק מרכזי שאינו אמריקאי, או תאגיד המוחזק באופן בלעדי על ידי אחד מגופים אלו. מרבית פעילותו של התאגיד הינה: החזקה )מלאה או חלקית( של המניות המונפקות של אחד או יותר מתאגידי בת )subsidiaries( העוסקים במסחר או בעסקים, למעט עסקים של מוסד פיננסי Institution(,)Financial או אספקת מימון ושירותים לתאגידי בת כאמור. ואולם, התאגיד לא יוכל לסמן סטאטוס זה אם הוא מתפקד )או מייצג את עצמו( כקרן השקעות, כקרן לרכישות ממונפות,)venture capital fund( קרן הון סיכון,)leveraged buyout fund( קרן השקעות פרטית fund( )private equity או גוף השקעות אשר מטרתו לרכוש או לממן חברות ולאחר מכן להחזיק בהן אינטרסים )כגון הון, חוב( כנכסים הוניים למטרות השקעה. התאגיד טרם החל לפעול כעסק ואין לו כל היסטוריה קודמת של פעילות כעסק, אך הוא משקיע כספים בנכסים בכוונה לפעול כעסק, מלבד כמוסד פיננסיInstitution,)Financial) וטרם חלפו 24 חודשים ממועד התאגדותו של התאגיד. התאגיד לא היה מוסד פיננסי Institution( )Financial במהלך חמש )5( השנים האחרונות לפני תאריך מילוי הטופס, והוא בתהליך של כינוס נכסים או ארגון מחדש במטרה להמשיך או לחדש את פעילותו כעסק, למעט כמוסד פיננסי Institution(.)Financial עיקר עיסוקו של התאגיד במימון ובגידור עסקאות עם או עבור תאגידים קשורים שאינם מוסד פיננסי ( Financial,)Institution והוא לא מספק שירותי מימון או גידור לכל תאגיד שאינו תאגיד קשור, ובלבד שהקבוצה של כל אחד מהתאגידים הקשורים האמורים עוסקת בעיקר בעסקים שאינם עסקי מוסד פיננסי Institution(.)Financial התאגיד הינו מוסד זר שאינו פיננסי מוחרג NFFE(,)excepted כמתואר בתקנות ה Treasury U.S. הרלבנטיות. התאגיד עונה על כל הדרישות הבאות: i. הוא התאגד ופועל במסגרת תחום השיפוט של מקום מושבו באופן בלעדי למטרות דת, צדקה, מדע, אומנות, תרבות, ספורט, או חינוך; או שהוא התאגד ופועל במסגרת תחום השיפוט של מקום מושבו והינו 4

5 ארגון מקצועי, איגוד עסקי league(,)business לשכת מסחר, ארגון עובדים, ארגון חקלאי, איגוד אזרחי league( )civil או ארגון הפועל באופן בלעדי לקידום רווחת הציבור; הוא פטור ממס הכנסה בתחום השיפוט של מקום מושבו; אין לו בעלי מניות או חברים אשר להם זכות קניינית בהכנסתו או נכסיו של התאגיד או אשר נהנים מהכנסה או נכסים כאמור; החוקים החלים על התאגיד בתחום השיפוט של מקום מושבו, או מסמכי התאגדותו של התאגיד לא מתירים שכל הכנסה או נכסים של התאגיד יחולקו לאדם פרטי או לתאגיד שאינו למטרות רווח, או ישמשו מי מהם, למעט בהתאם לביצוע פעילויות שלשמן הוקם התאגיד, או כתשלום עבור שכר או פיצוי סביר לשירותים שניתנו, או כתשלום המייצג את מחיר השוק ההוגן בגין נכסים אותם רכש התאגיד; וכן החוקים החלים על התאגיד בתחום השיפוט של מקום מושבו, או מסמכי התאגדותו של התאגיד דורשים כי בעת כינוס נכסיו או פירוקו של התאגיד, כל נכסיו יחולקו לגוף ממשלתי או לכל גוף אחר ללא מטרות רווח, או יהפכו לנכסי ממשלה של תחום השיפוט של מקום מושבו של התאגיד או לכל גוף פוליטי משני שלה..ii.iii.iv.v 5

6 נספח מוסדות פיננסיים ומוסדות זרים שאינם פיננסיים )על פי הסכם פאטקה שנחתם בין ישראל לארה"ב( נספח ב' 1. סמן את המתאים מבין הבאים: א. התאגיד הינו מוסד פיננסי מדווח ישראלי Reporting Israeli Financial Institution ב. התאגיד הינו מוסד פיננסי של מדינת אמנה אחרת Institution( )Partner Jurisdiction Financial )כולל )Reporting Model 1 FFI, Reporting Model 2 FFI, Nonreporting IGA FFI ג. התאגיד הינו מוסד פיננסי משתתף Participating Financial Institution ד. התאגיד הינו מוסד פיננסי זר רשום הנחזה להיות צייתן FFI) (Registered Deemed Compliant ה. התאגיד הינו מוסד זר מדווח שאינו פיננסי) )Direct Reporting NFFE אם סומנה אחת מן החלופות א. עד ה. יש לרשום את )Identification Number GIIN של התאגיד: מספר הזיהוי הגלובאלי ( Intermediary Global אם אין לתאגיד,GIIN יש לרשום מהי הסיבה לכך אם אין לתאגיד,GIIN אך התאגיד נתמך )Sponsored( על ידי תאגיד אחר בעל,GIIN יש לרשום את מספר ה GIIN של תאגיד זה, ואת שמו: שם התאגיד התומך: מספר זיהוי גלובאלי )GIIN( של התאגיד התומך: ו. ז. התאגיד הינו מוסד פיננסי לא משתתף ( FFI (Non Participating אם סומן סעיף ז. זה, בחתימת התאגיד על טופס זה התאגיד מצהיר ומסכים לכך שהבנק רשאי לנכות מס במקור של עד 30% על הכנסות שמקורן בארה"ב. התאגיד הינו מוסד פיננסי ישראלי שאינו מדווח Institution( ) Non Reporting Israeli Financial אם סומן סעיף ז. זה, יש לסמן אחד או יותר מהמשפטים הבאים החלים על התאגיד )אם יותר ממשפט אחד חל, יש לסמן את כל המשפטים הרלבנטיים(: 6

7 התאגיד הינו גוף ממשלתי ישראלי Entity( )Israeli Governmental או של מדינה אחרת. אם מדינה אחרת יש לרשום את שם המדינה התאגיד הינו ארגון בינלאומי Organization( )International התאגיד הינו בנק מרכזי Bank( )Central של מדינת התאגיד הינו קרן פנסיה זכאית עלפי אמנה Fund( )TreatyQualified Retirement התאגיד הינו קרן פנסיה רבת משתתפים Fund( )Broad Participation Retirement התאגיד הינו קרן פנסיה מיעוט משתתפים Fund) )Narrow Participation Retirement התאגיד הינו קרן פנסיה של נהנה פטור Owner) (Pension Fund of an Exempt Beneficial.8 התאגיד הינו קרן השקעות בבעלות מלאה של נהנה פטור (Investment Entity Wholly Owned by Exempt Beneficial Owners) )Base התאגיד הינו מוסד פיננסי עם בסיס לקוחות מקומי ( Client Financial Institution with a Local תאגיד הינו בנק מקומי) Bank )Local התאגיד הינו מוסד פיננסי עם חשבונותבעלי ערך נמוך בלבד (Financial Institution with Only LowValue Accounts) התאגיד הינו מנפיק כרטיסי אשראי מוחרג Issuer) (Qualified Credit Card התאגיד הינו נאמנות המזוהה על ידי נאמן Trust) (TrusteeDocumented התאגיד הינו מוסד השקעות נתמך Entity) (Sponsored Investment התאגיד הינו תאגיד זר נשלט Corporation) (Controlled Foreign התאגיד הינו גוף השקעות נתמך ממועט משקיעים (Sponsored, Closely Held Investment Vehicle).17 התאגיד הינו תאגיד השקעות שהינו יועץ השקעות או מנהל השקעות (Investment Advisors or Investment Managers).18 התאגיד הינו תאגיד השקעות קולקטיבי Vehicle) (Collective Investment (Exempt ח. התאגיד הינו מוסד פיננסי זר אחר הנחזה כמציית ( FFI (Deemed Compliant או נהנה פטור אם סומן סעיף ח. זה, יש לצרף טופס W8 :Beneficial Owner) ט. אחר. פרט: 7

8 הגדרת המונח "מוסד פיננסי" )על פי הסכם פאטקה שנחתם בין ישראל לארה"ב( "מוסד פיננסי" הינו מוסד למשמורת, מוסד לפיקדונות, יישות השקעות, או חברת ביטוח מסוימת. "מוסד למשמורת" הינו יישות המחזיקה כחלק מהותי מעסקיה נכסים פיננסים בשביל אחר. יישות תחשב כמחזיקה כחלק מהותי מעסקיה נכסים פיננסים בשביל אחר אם הכנסתה הכוללת מהחזקת נכסים פיננסים כאמור ושירותים פיננסיים קשורים היא 20% או יותר מכלל הכנסתה במהלך התקופה הקצרה מבין אלה: )1( תקופה של שלוש שנים המסתיימת ב 31 בדצמבר )או היום האחרון של תקופה חשבונאית אחרת שאינה קלנדרית(, הקודמת לשנה שבה נבדק האם האדם הינו מוסד פיננסי; או )2( התקופה שמיום התאגדותו. "מוסד לפיקדונות" הינו יישות המקבלת פיקדונות מאחר במהלך עסקי הבנקאות שלה או במהלך עסקים דומים. "יישות השקעות" הינו כל יישות המנהלת כעסק אחת או יותר מהפעולות הבאות או יישות המנוהלת על יידי יישות המנהלת כעסק אחת או יותר מהפעולות הבאות, למען או בשם לקוח: )1( מסחר ב money market instruments )המחאות, שטרות, תעודות פיקדון, נגזרים וכו'(; שערי חליפין, שערי מטבע חוץ, מכשירי שערי ריבית ומדדים, ניירות ערך עבירים, או מסחר בחוזים עתידיים לגבי סחורות; )2( ניהול תיקים אישי וניהול תיקים קבוצתי; או )3( כל השקעה או ניהול של כסף בדרך אחרת עבור אחר. "חברת ביטוח מסוימת" הינה יישות שהיא חברת ביטוח )או חברה המחזיקה בחברת ביטוח( שמוציאה או מחוייבת לשלם כסף בקשר להסכם ביטוח ערך מזומן Contract( )Cash Value Insurance או הסכם קיצבה ( Annuity.)Contract 8